Sobrediagnóstico: Cuando hacemos daño queriendo hacer el bien.

gracias por acompañarme nuevamente a grabar el podcast en esta ocasión que como ya se dieron cuenta por el título tiene que ver con un concepto muy interesante que es el de sobrediagnóstico y que básicamente fue una gracias a sus comentarios o sugerencias pues una solicitud que recibí en las diferentes plataformas de memorando en las diferentes redes sociales y básicamente despertado por el podcast de la ocasión anterior que tuvo que ver con se acuerdan la disminución en la eficacia de la mamografía de detección de la mamografía de escrutinio debido a los nuevos tratamientos y eso obviamente iba sopesado contra el sobre diagnóstico entonces me pidieron que si podríamos platicar algo sobre el sobrediagnóstico y bueno pues de eso se tratara el día de hoy gracias por estar conmigo y vamos a empezar la grabación del podcast en las últimas décadas la ciencia médica ha hecho grandes avances en el campo de las tecnologías de diagnóstico lo que ha permitido detectar algunas enfermedades en una etapa muy temprana un efecto digamos no deseado de estos desarrollos es el sobrediagnóstico que ocurre cuando se descubre una verdadera anormalidad pero la detección de esta normalidad y su tratamiento no benefician al paciente el sobrediagnóstico se encuentra como resultado de la detección de cáncer en screening de enfermedades genéticas y en algunas enfermedades crónicas cuando por ejemplo se amplía la definición de la enfermedad existe una necesidad urgente de desarrollar herramientas de toma de decisiones basadas en evidencia para que los médicos ayudemos a nuestros pacientes a comprender los beneficios y los daños de los diferentes métodos de detección y tratamiento acompáñenme a revisar este tema desde un punto de vista general en medicina y particularmente también en radiología bienvenidos a memorándum un espacio que pues como ustedes saben está prácticamente dedicado a la revisión de artículos de radiología a veces vemos editoriales artículos de opinión y artículos que salen en otras revistas y que yo considero que sean de utilidad para nuestra especialidad la radiología pero fíjense que pues a diferencia de otras ocasiones y básicamente debido a la solicitud de muchos de ustedes a propósito del último podcast sobre la mamografía de detección pues revisaré este tema que me solicitaron y agradezco mucho que hayan hecho esto y el tema es sobre sobre diagnóstico entonces por esta ocasión pues este no es un artículo el que vamos a revisar si no les voy [Música] es presentar pues lo que leí de varios artículos y cuáles son las conclusiones cuáles son los aspectos que presentan entre varios muchos de ellos como les decía la introducción tiene que ver con medicina no tiene que ver específicamente con radiología pero yo creo que lo importante es analizar el concepto y reflexionar sobre el mismo pero bueno como siempre pongamos esto en perspectiva y lo primero es bueno que es el sobrediagnóstico pues como sabemos tradicionalmente un diagnóstico se basa en los síntomas y signos clínicos del paciente y en su historial médico obviamente en las últimas décadas la ciencia médica ha logrado avances digamos muy rápidos en el campo de las tecnologías de diagnóstico lo que ha permitido pues detectar algunas enfermedades en etapa muy temprana y un efecto no deseado de estos desarrollos pues es el sobrediagnóstico que ocurre cuando se descubre una digamos una verdadera anomalía pero la detección de esta anomalía y su tratamiento no benefician al paciente otra forma de decir esto podría ser que digamos bueno pues esto es como demasiada medicina pero esto podría confundirse también con demasiada medicación entonces se ha propuesto un término mejor que podría ser demasiada atención médica pero que en lugar de beneficiar al paciente al receptor pues te puede tener efectos nocivos y aquí podríamos hacer así una es una especie como de pregunta media meramente retórica es que podría ser algo así como es malo tener demasiado de algo bueno y bueno seguramente que podríamos decir que no pues para muchas cosas como el amor la felicidad el dinero pero bueno podríamos discutir yo creo que mucho de esto y finalmente a lo mejor llegamos a la conclusión de que todo en demasía todo en exceso pues es malo pero fíjense que en esta parte del contexto de salud de enfermedad pues podríamos decir que de lo que vamos a platicar o de lo que se trata esto es que pues podríamos hacer estar haciendo demasiada detección de personas asintomáticas demasiadas investigaciones de pruebas o sea demasiadas pruebas en aquellos que tienen síntomas demasiada confianza en los biomarcadores demasiadas cubas y enfermedades de lo que nos concierne a nosotros mucho es demasiado diagnóstico lo que a menudo conduce a un tratamiento excesivo a veces sin eficacia en función de los casos medicamentos que son demasiado costosos y que su aprobación es demasiado rápida para su comercialización junto con esto pues obviamente va a haber demasiadas reacciones adversas demasiado seguimiento que sea inapropiado y bueno podríamos decir entonces que demasiada asistencia sanitaria pues implicaría muy poca asistencia sanitaria eficaz ahora bien se ha utilizado el término de sobrediagnóstico pues para referirse a un conjunto digamos más restringido de elementos y aunque este término se remonta según lo que busque hasta 1955 pues todavía es difícil definirlo satisfactoriamente en varios artículos que leí más o menos es generar la idea que el sobrediagnóstico significa convertir a las personas en pacientes innecesariamente porque identificamos problemas que nunca iban a causar daño o un concepto que también aprendí que es medicalizar si medicalizar las experiencias de vida cotidiana a través de definiciones ampliadas de enfermedades lo vamos a ver un poquito más adelante fíjense que el sobrediagnóstico tiene dos causas principales primero pues es la sobre detección y la otra es la sobre definición de la enfermedad y si bien las formas de sobrediagnóstico dif difieren pues las consecuencias son las mismas es diagnosticar que finalmente no digamos diagnósticos que finalmente causan más daño que beneficio y pues el objetivo de este podcast es platicar en torno a lo que es y lo que no es el sobre diagnóstico así es que primero veamos lo que es y para esto revisaremos primero pues varias definiciones de situaciones que nos llevan a un sobre diagnóstico por qué la primera podría ser la sobre detección que es esto pues sobre el afección se refiere a la identificación de anormalidades que nunca iban a causar daño anormalidades que no progresan que progresan demasiado lentamente para causar síntomas o daños durante el resto de la vida de una persona o digamos que también podrían resolverse espontáneamente uso cada vez mayor de tecnologías de diagnóstico de alta resolución pues aumenta el riesgo de tal sobre detección obviamente por ejemplo la ingesta de alta resolución pues puede identificar pequeños símbolos pulmonares subs segmentarios que pueden no necesitar tratamiento y fíjense que revisando el tema créanme que sólo en este diagnóstico el de embolismo pulmonar sobre todo el psuv segmentario hay una gran cantidad de artículos sobre el tema de sobre diagnóstico si debemos o no cuando encontramos los pequeños coágulos debemos anticoagulado o no y hay muchos estudios de esto de que si el out com si es peor anticoagulados que no si eran pacientes que nunca se iban se habían detectado en fin ahí hay una cuestión amplia que iremos viendo en el podcast pero fíjense qué otra cosa y para complicar un poco esto pues hace un par de días estaba leyendo un artículo que se publicó en el ajo tr justamente el miércoles pasado que un software de inteligencia artificial detecta más símbolos de este tipo o sea de los suv segmentarios que un radiólogo o sea el sobrediagnóstico se va a incrementar con la inteligencia artificial le vamos a hacer más caso va a haber más sobre diagnósticos vamos a rechazarlos aunque un software nos diga que lo tiene en fin yo creo que este es otro tema para analizar y lo veremos probablemente en algún otro podcast pero bueno volviendo a esto no les decía yo que la aparición de las tecnologías estas sofisticadas de autodiagnóstico también un mayor acceso a las pruebas y en algunos casos por qué no decirlo- incentivos comerciales pues obviamente han propagado está sobre detección y tenemos que saber que cuantas más pruebas solicitemos pues más probabilidades tendremos de diagnosticar una enfermedad esto es particularmente problemático cuando hay pues digamos poca evidencia de que la detección temprana mejorar los resultados de los pacientes y consideremos por ejemplo el cáncer de tiroides en corea del sur del que ya hemos también platicado en un par de podcast previos aquí y pero por ejemplo allí de 1999 al 2008 la incidencia de cáncer de tiroides aumentó 6.4 veces pero el 95% de estos cánceres eran pequeños menos de 20 milímetros y se detectaban principalmente a través de el ultrasonido de escrutinio pero fíjense que la mortalidad por cáncer de tiroides en esta población amplia muy famosa de este estudio que ya platicamos alguna vez pues recuerdan que se mantuvo esencialmente sin cambios durante el mismo periodo de tiempo que les digo también el uso de imágenes avanzadas pues obviamente también conduce al sobre las obras detección al encontrar por ejemplo incidental o más anormalidades que podríamos decir que son como una sorpresa o no las esperábamos porque no tienen ninguna relación con la razón original por la cual se solicitó el estudio por ejemplo cuando hacemos una tomografía computada de tórax realizada para seguimiento de un nódulo pulmonar y detecta un adenoma su personal o alguna masa suprarrenal o cuando estamos haciendo un score de calcio y detectamos un nódulo pulmonar yo creo que nos ha tocado muchísimas cosas de esto entonces la sobre detección sea cual sea la causa es un problema porque no es posible saber qué anormalidades sea probable que progresen o que causen daño al paciente y la evidencia epidemiológica que muestra un gran aumento por ejemplo de formas tempranas de cáncer de aneurismas aórticos abdominales que son más pequeños pero que al final ves que no reducen o tienen o no tienen reducciones similares en la que la enfermedad avanzada o que la muerte pues obviamente que podríamos pensar que estos son señales de un sobrediagnóstico por sobre detección bien que otra situación bueno hay otra que es muy interesante que se llama sobre definición y esta se produce por dos mecanismos primero es la reducción del umbral de un factor de riesgo sin pruebas de que hacerlo ayude a las personas a sentirse mejor oa vivir más tiempo ese es uno y la otra es ampliar la definición de enfermedad para incluir a pacientes con síntomas ambiguos o muy leves un ejemplo muy típico y reciente más o menos es la reducción del umbral del umbral por ejemplo de cambiar la definición de presión arterial alta a una presión arterial sistólica que antes era de mayor de 150 ahora bajo a más de 130 para todos los adultos obviamente pues aumentaron mucho los pacientes hipertensos sólo por cambiar la definición y otra cosa muy interesante es que el tratamiento de los factores de riesgo como si fueran enfermedades que no lo son y la reducción de los umbrales para los diagnósticos que están basados en esos factores de riesgo pues obviamente ha aumentado drásticamente la prevalencia de muchas enfermedades como por ejemplo la prediabetes y bueno por definición estos nuevos pacientes si tienen un también porque es el mismo lo dicen que tienen un riesgo menor que los diagnosticados según las definiciones anteriores entonces las consecuencias digamos dañinas de este sobre diagnóstico a través de la sobra definición pues lo que lo que hacen es un etiquetado de ese de ese paciente y obviamente lleva tratamientos que ofrecen poco o ningún beneficio porque pues tienen bajos niveles de riesgo probablemente y que pueden tener importantes consecuencias ya sea físicas psicológicas lo vamos a ver también sociales financieras en fin hay otro factor que también está considerado en algunos artículos y es uno que podríamos tiene diferentes nombres pero no dicen tráfico a la medicina en fin digamos que le vamos a poner lo que se usa más que es la sobreventa y es que lo que caracteriza la sobreventa es que las fíjense y esto es esto es real las supuestas enfermedades en muchos casos pues son experiencias desagrada desagradables que digamos la mayoría de nosotros pues podríamos tener pues de vez en cuando no por ejemplo la mayoría de nosotros hemos experimentado no sé de problemas para dormir tristeza dificultad para concentrarte dificultad para respirar algún ataque cara en fin cosas que yo creo que nos ha pasado un dolor punzante de repente que se quitan entonces sobre vender esto significa mover la línea por así decirlo que separa lo normal de lo anormal para que las personas con síntomas que son cada vez más leves sean diagnosticadas con alguna enfermedad y para una minoría de estas personas obviamente estos síntomas puede ser cefalea pues advertencia por lo que tú quieras' pues son intensos y definitivamente puede ser muy debilitantes pero para la gran mayoría de estos síntomas son leves muy de tiempo muy corto inespecíficos y mientras que los pacientes los que les digo los primeros no pueden beneficiarse de un diagnóstico y el tratamiento médico por ejemplo del insomnio la depresión trastorno de déficit de atención hiperactividad este pues obviamente muchos otros pacientes pues si les das el fin de tratar no se van a beneficiar porque realmente tenían alguna otra razón para esto entonces fíjense qué vamos a decirlo así promoción de enfermedades ha sido una estrategia central en las campañas de marketing y que han sido muy destacadas y ahorita estamos metidos en esto no en afecciones como la testosterona baja del envejecimiento el hecho de que te digan tienes baja late baja te síndrome de piernas inquietas el trastorno o deficiencia de dios' de atención de los adultos la enfermedad crónica del ojo seco pestañas demasiado cortas no se le puede seguir aquí con muchas cosas que que cada vez más no digo que no existan pero que definitivamente te catalogan como algo pero esto es el sobrediagnóstico ahora vamos a ver lo que no es el sobrediagnóstico y el sobrediagnóstico no es un resultado falso positivo los falsos positivos son anomalías que resultan de no ser enfermedades después de que le hacemos una investigación habíamos dicho que era una cosa y no fue en el sobrediagnóstico la anomalía cumple los criterios actualmente acordados para la enfermedad para la patología los criterios microscópicos por ejemplo para cáncer pero la enfermedad detectada no está destinada a causar síntomas a la muerte del paciente ese es el sobre diagnóstico y digo hay por ejemplo informes de mujeres en quienes la mamografía de detección anormal pues sugirió que había patología fueron tratadas con un peto mía con mastectomía y bueno el tejido que se extirpó no mostró ninguna cáncer ninguna malignidad entonces la prueba obviamente fue una falsa positiva estas mujeres no tuvieron un sobrediagnóstico pero ciertamente fueron sobre tratadas y hablando de esto pues sobre diagnóstico no es lo mismo que sobre tratamiento ya sea que esté sobre tratamiento sea innecesario o que fuera demasiado agresivo el sobrediagnóstico generalmente conduce a un sobretratamiento pero no siempre y además pues puede haber un sobretratamiento que puede estarse dando sin un sobrediagnóstico y sobretratamiento ocurre cuando la mejor evidencia científica demuestra que un tratamiento no brinda ningún beneficio para la enfermedad o la afección que estamos diagnosticando por ejemplo las infecciones del oído medio en los niños las bronquitis en los adultos a menudo se diagnostican correctamente pero a lo mejor se tratan con un exceso de antibióticos que no son eficaces específicos para la patología que tienen entonces es importante distinguir el sobre tratamiento causado por falta de esa evidencia o por ignorancia nuestra no porque puede ser que exista y no sepamos que existe del sobre tratamiento causado por el sobrediagnóstico sí porque obviamente las razones y pues las soluciones pueden ser o pueden diferir importantemente fíjense el sobrediagnóstico tampoco es sinónimo de sobre evaluación que a veces lo confundimos la sobre prueba que a veces también llamamos sobre uso sobre utilización de una tecnología de una prueba pues puede aunque no siempre sí pues aumentar el riesgo de un sobrediagnóstico porque el riesgo aumenta pues proporcionalmente con el grado de sobre uso entre más veces le hagamos un está con una prueba un paciente pues se aumentan las probabilidades de que encontremos alguna otra anomalía que no habíamos visto describimos algo que nos había descrito encontramos algo que que estaba presente o que no que simplemente no lo habíamos identificado por ejemplo saliéndonos un poco de rayos no existe una relación entre la cantidad de pruebas de antígeno prostático específico que se solicita en la práctica general y la incidencia de cáncer de próstata esto es un estudio interesante que revise y tiene que ver con el medicare medicaid y fíjense que por ejemplo entre el número de pacientes masculinos en la lista de un médico un médico general con un diagnóstico de cáncer el número de pruebas si iba directamente proporcional con el número de pruebas de psa sí que había solicitado el médico no los médicos gm le han generales o familiares que realizaron muchas pruebas de psa pues tienen muchos más pacientes varones con sobre diagnósticos de cáncer de próstata y se podría decir esto porque ellos me analizan muy bien y la tasa de mortalidad es la misma en todas las clínicas independientemente del número de pruebas solicitadas eso lo tienen bien establecido ellos otra cosa es que el sobrediagnóstico tampoco es un diagnóstico erróneo aunque a veces esto podría estar confuso en el diagnóstico erróneo claro pues es un diagnóstico equivocado me equivoqué en el diagnóstico por ejemplo de lo que habíamos hablado hace rato no te puedo pensar que un niño que no puede concentrarse en clase y que muestra el comportamiento alterado disruptivo tiene un trastorno de atención y lo que resulta es que tienen dislexia y no tienen la otra cosa y como eso puedo darles una cantidad increíble de ejemplos en todos los casos no los casos más confusos obviamente después el suelen ocurrir con el cáncer sobre todo si estamos haciendo seguimiento donde un cáncer que esté sobre diagnosticado pues podría considerarse como un cáncer que está progresivo y que requiere más tratamiento fíjense que en este aspecto bueno lo hemos platicado alguna vez creo la imagen no es más que una fotografía en la evolución lo que nosotros hacemos en radiología una radiografía de tórax o un tag lo que fuera no es más que un instante una fotografía de un instante en la evolución de la enfermedad de un paciente y lo mismo sucede aquí no en en patología finalmente estamos obteniendo eso nada más no y entonces ya sea en patología o ya sea por imagen pues no podríamos decir o distinguir perfectamente que cáncer es clínicamente relevantes de los que son sobre diagnosticados por ejemplo un cáncer de próstata que tenga un gleason x que quieran pues podría estar destinado a progresar mientras que el otro no y pueden ser aparentemente iguales aquí es donde los nuevos biomarcadores genes anticuerpos pues pudieran distinguir la patología neoplásica que progresa de la que no va a progresar bien ya sabiendo estas definiciones que les platiqué así como lo que es y lo que no es el sobrediagnóstico pues podríamos decir entonces que el sobrediagnóstico ocurre cuando se da un diagnóstico a personas con síntomas muy leves o dudosos que generalmente no progresan más y luego se les ofrece un tratamiento para estos síntomas que pueden no ser necesario oa veces incluso resultados resultar dañino para el paciente no y el resultado final de estas intervenciones diagnósticas que hicimos y terapéuticas también a consecuencia de esto pues es que las personas sanas con problemas leves o con factores de riesgo para las enfermedades pues ahora se clasifican como enfermas fíjense que incluso como reflejo del crecimiento por así decirlo de esta preocupación por el tema algunos es en contra también algunos ex pues autores de hecho han abogado por detener los programas de detección por completo que me encontré uno con respecto a lo de mamá en la asociación canadiense donde dice que el artículo dice el mejor método que tenemos para reducir el riesgo de cáncer de mama es detener el programa de detección no creo que estemos tan allá pero pero bueno finalmente acuérdese que eso también se hizo hace un par de años quizá un poco más con los cánceres de tiroides en eeuu se detuvo el programa scream por ultrasonido este interés digamos creciente en el problema de sobrediagnóstico en los últimos años pues obviamente sugiere que hay que este problema existe obviamente que puede ser en diferentes grados en muchas condiciones incluidos algunas enfermedades comunes para las cuales el sub diagnóstico puede ser una característica simultánea y esto por ejemplo en las comunidades y aquí en méxico tenemos muchas y creo que en américa latina también muy muchas desatendidas en donde están compitiendo las dos cosas por una podríamos hacer sobre diagnóstico pero por la otra melo platicaban varios radiólogos radiólogos en el grupo específicamente el grupo de whatsapp que pues me decían no pues estoy de acuerdo con esto del screening que me platicas te lo de noruega pero méxico y noruega no son exactamente iguales y aquí ya quisiéramos tener el programa de detección que tienen allá y equivocarnos de ese lado cuando lo que realmente está pasando es que no estamos haciendo los suficientes screening y es cierto entonces fíjense que también cambiando de tema un poco el sobrediagnóstico existen muchas condiciones crónicas comunes como sea me refiero no neoplásicas y esto se da por la mayoría de las veces por la ampliación de las definiciones de las enfermedades que se pueden clasificar digamos en dos tipos una es cuando algunas condiciones crónicas muy comunes pues se les agrega un estado de pre enfermedad como la pre hipertensión pre diabetes alzheimer preclínico y así se clasifican ya y como esa yo creo que hay muchas no y la otra es cuando se bajan los umbrales para el diagnóstico como les decía en la diabetes en la depresión en fin este tiene sus razones no digo que no el punto es que esto puede llegar en muchos casos a un sobrediagnóstico porque fíjense que el método que se utiliza para ver la eficacia de diferentes intervenciones que nosotros hacemos en las enfermedades crónicas se utiliza lo que le llaman la reducción del riesgo relativo en lugar de la del riesgo absoluto lo cual da como resultado pues una exageración por así decirlo del riesgo de estas afecciones y entonces no tiene la falsa impresión del grado de reducción del riesgo pero bueno esto es algo de estadística y no me voy a meter en esto porque si no vamos a prolongar mucho más hacer más extenso este este podcast y si quieren luego lo platicaremos en esto de riesgo relativo y riesgo absoluto pero fíjense qué otro aspecto también que lo tengo que en mis notas muy importante y que lo he platicado con mi hija que es genetista es la facilidad con la que ahora podemos hacernos pruebas para ver el genoma benito ya mí y muchas más y muchas pruebas genéticas que ahora se usan incluso ya como rutina en las pacientes embarazadas y en muchos casos en donde el sobrediagnóstico es un desafío emergente en la detección genética y porque este digamos este descubrimiento de nuevas asociaciones entre genes y afecciones comunes pues está usando cada vez más para calcular los riesgos para las personas que tienen los genes para esas afecciones pero pues que no padecen los síntomas bueno eso es otro tema pero finalmente fíjense como el uso indiscriminado y podríamos decir a veces inapropiado de pruebas genéticas pues va a conducir innecesariamente a miedo ansiedad y gastón obviamente y muy seguramente va a ser la realización de pruebas diagnósticas para un diagnóstico temprano de eso que yo si ya me dijeron que tengo este gen y que puedo tener cáncer de colon que puedo tener en fin las enfermedades que tú quieras pues obviamente que lo que va a suceder es que van a solicitar muchas más pruebas muchas de éstas evidentemente y creo que ya lo platiqué en alguna podcast previo que tenía que ver con el screening pues muchas de estas van a ser de radiología y bueno a propósito de esto sobre todo lo que corresponde al cáncer pues a medida que la disponibilidad de herramientas de diagnóstico modernas se ha generalizado pues existe una digamos mayor aplicación obviamente de estos métodos para detectar lesiones malignas en un estado más temprano en aquellos que se cree que tienen un riesgo de desarrollar la enfermedad y esto con la esperanza que la detección temprana pues resulte en un mejor resultado porque la redundancia y mejor el pronóstico general dado como resultado una digamos la extensión de la vida y ejemplo de esto pues podría ser hacernos el score de calcio o la ingesta coronaria el screening para cáncer de pulmón en fumadores en fin o sea todo esto que ya sabemos que puede llevar a otras cosas y esto obviamente pues es muy atractivo no si lo pudiéramos decir así tanto para los médicos tratantes como para el público en general de qué los resultados de esto pues podrían mejorar para la mayoría de los tipos de cáncer si la detección ocurre suficientemente temprano y de hecho hay muchos estudios en donde han encuestas en donde muchas personas sanas que participan en programas de detección pues están dispuestas a aceptar el hecho de que puede ocurrir resultados falsos positivos en un examen de detección si creen que esto puede detectar un cáncer oculto y evidentemente finalmente pues evitar la muerte pero fíjense qué aunque esto en estos programas hablan mucho sobre las ventajas por así decirlo de meterte un programa de detección temprana la consecuencia negativa del sobre diagnóstico que puede ser resultado de la detección del cáncer generalmente no recibe mucha importancia en el momento de la detección los pacientes y sus médicos no están dispuestos por así decirlo aceptar el hecho de que la mayoría de estas digamos lesiones cancerosas puede no causar ningún síntoma durante la vida del paciente el sobrediagnóstico es una consecuencia digamos indeseable de la detección porque la detección y el tratamiento posterior que son necesarios y muchas veces resultan las secuelas desagradables y debilitantes pues en el peor de los casos incluso puede causar la muerte prematura y durante piensen durante los últimos 30 años ha habido una concientización en la detección que ha llevado a enfatizar el diagnóstico temprano de muchas formas de cáncer y eso yo creo que lo sabemos para mamá específicamente para próstata recientemente en pulmón y bueno los datos demuestran aumentos significativos en la enfermedad en etapa temprana pero sin una digamos disminución proporcional en la enfermedad en etapa posterior y esto sugiere que existe un bueno si lo maneja en los artículos un reservorio de cáncer es de crecimiento lento con un potencial maligno que está muy limitado y que se están detectando debido obviamente al escrutinio cada vez mayor y el nuevo de cada vez mayor de biopsias por ejemplo que se realizan y por ejemplo los datos de autopsia confirman que las lesiones subclínicas ocurren con alta frecuencia por ejemplo en cánceres de tiroides mama próstata y bueno eso eso es una realidad y el sobrediagnóstico crea digamos que la mejor de los casos una falsa impresión de una supervivencia mejorada que fomenta más pruebas de detección y entonces más sobre diagnósticos otra de las cosas es que el uso de el término este de supervivencia cinco años como medida de la eficacia de la detección pues ya ahorita es digamos particularmente engañosos incluimos muchos pacientes que son sobre diagnosticados y que nunca serían perjudiciales esos cánceres pues obviamente necesitamos más investigación para comprender la complejidad del proceso de carcinogénesis la palabra cáncer o neoplasia se ha convertido en sinónimo de sufrimiento y muerte sin embargo también es cierto que los cánceres son heterogéneos y pueden seguir múltiples caminos sino todos progresan a metástasis ya muerte y muchas neoplasias se comportan como una enfermedad indolente que no causa daño durante la vida del paciente fíjense que en un estudio reciente en australia que analizó más de 30 años de datos nacionales de atención médica concluye que alrededor del 20% de 5 cánceres comunes ahorita se los digo son el resultado de un sobrediagnóstico las cifras del artículo dicen que el 18 por ciento de las mujeres y el 24% para los hombres se sobre diagnosticaron sí aproximadamente 11.000 cánceres en mujeres y 18 mil en hombres fueron sobre diagnosticados cada año sólo en australia los autores analizaron como les digo 5 de los 7 cánceres por los que se había documentado este sobre diagnóstico que fuera un cáncer de mama tiroides riñón próstata y melanoma y lo que resultó en un sobrediagnóstico fíjense de 22 por ciento de cáncer de mama y 73% de los cánceres de tiroides en las mujeres y el 42 por ciento de los cánceres de próstata 58% de los melanomas melanomas y 73% de los cánceres de tiroides en los hombres otro ejemplo cuando se inició el tamizaje de cáncer de mama se observó que la incidencia de cáncer de mama localizado y el cáncer ductal in situ aumentó de 112 a 234 casos en 100.000 mujeres entre 1976 y 2008 ya lo habíamos platicado sin embargo la reducción anticipada en el cáncer de mama en etapa tardía ok durante el mismo periodo fue mucho menor de 102 bajó a 94 casos por cada 100.000 mujeres lo que sugiere que el 31 por ciento de todos los cánceres de mama representan un sobrediagnóstico y por lo tanto se deduce que para muchas mujeres la mamografía de detección puede conducir un diagnóstico de cáncer de mama basada en tumores que nunca habrían notado o que nunca se volverían dañinos durante la vida y estas obviamente estas mujeres son tratadas digamos innecesariamente con terapias que incluyen pues cirugía de radiación o quimioterapia y obviamente tienen efectos adversos pero también vamos por ejemplo a los hombres la fijación la prevalencia de por vida del cáncer de próstata diagnosticado clínicamente ha aumentado a más del 15% con la introducción de la prueba de detección de antígeno prostático específico el riesgo de morir sin embargo por cáncer de próstata pues se ha mantenido por debajo del 3% y encontré un estudio muy interesante que tuvo en cuenta los hallazgos de autopsia en rutinas en pacientes que morían por trauma en la ciudad de detroit en donde se reportó que se observó evidencia histológica fíjense de cáncer de próstata en el 45% de los hombres de 50 años y en el 70% de los de 60 años sin embargo ahí en el detroit la prevalencia de por vida en ese momento era sólo del 10% para el cáncer de próstata clínicamente diagnosticado y sólo de 3% para el cáncer de próstata fatal por lo tanto pues la mayoría de los hombres con cáncer de próstata detectados por exámenes de detección pues fueron por definición pues sobre diagnosticados lo que significa que su cáncer de próstata nunca iba a causar síntomas y mucho menos la muerte sobre diagnóstico también ocurre con los cánceres de pulmón de riñón melanoma tiroides y de eso hay muchos artículos creanme enfermedades que han tenido un fuerte aumento digamos en la incidencia y aparentemente sin ninguna disminución de la mortalidad entonces resumiendo las causas de sobrediagnóstico podríamos decir que son las siguientes primero el cribado o screening y aumento de la sensibilidad de las pruebas diagnósticas los hallazgos incidentales después de que se hace una prueba de detección o de diagnóstico lo estamos siendo por otra cosa para diagnóstico de dolor abdominal lo que fuera y encontramos algo como les decía la ampliación de los criterios de diagnóstico de muchas enfermedades comunes el hecho de confundir entre riesgo y factor de riesgo y enfermedad y miedo del médico a no diagnosticar las enfermedades o de cumplir las expectativas del paciente pues el paciente llega con algo y espera que el médico le diga casi casi que tiene lo que él cree que tiene también hay conocimiento insuficiente de la historia natural de algunas enfermedades y por qué no decirlo también lo tocar un poco después pero hay incentivos financieros que están involucrados en un mayor uso de modalidades de diagnóstico y tratamiento una vez que conocemos esto pues qué medidas podríamos hacer para prevenir el sobrediagnóstico pues yo creo que la medida más importante es crear conciencia entre nosotros los médicos y la población sobre que esto existe es otro primero y decidir también en qué nivel de riesgo intervenir en función del riesgo absoluto de eventos de salud y de la reducción del riesgo absoluto esperado de una intervención también es explicarle a los pacientes que prolongar la supervivencia desde el momento del diagnóstico no es lo mismo que retrasar la muerte por esa enfermedad son cosas diferentes y si yo te diagnóstico simplemente dos años antes pues no quiere decir que tu sobrevida de aumento a siete años simplemente te diagnostiquen dos años antes de lo que normalmente se diagnosticaba y tu sobrevivido hacer cinco años sin fines es un tema que lo manejan muchos los oncólogos y fíjense que en todo esto de lo que les digo qué medidas puede ser pues para abordar esta creciente preocupación sobre el tema resulta que encontré que en el 2013 se llevó a cabo la primera conferencia internacional sobre prevención del sobre diagnóstico y el british medical journal publicó un número de su revista solamente dedicado a eso de hecho se hace en un google y le ponen sobre diagnóstico o british medical journal y le ponen imágenes aparece ahí la imagen del del journal de la de la portada pues y también hay muchas actividades recientes algunas ya las he platicado con ustedes aquí en este caso en este podcast como se acuerdan hace un par de podcast de la campaña esta de susín wise ley que está promoviendo el american world of internal medicine' la serie que existe en llama por ejemplo del este sismo éste hay otra serie que se llama to mars medicine ter british medical journal y obviamente para nosotros los radiólogos pues sabemos que la versión ahí tiene un programa que se llama imax wisely o sea hay que hacer la imagen inteligentemente decidir inteligentemente qué pruebas debemos de hacer fíjense que yo creo que en este momento la profesión médica enfrenta desafíos pues en muchos frentes obviamente no pero hay una explosión de mucha información de nueva información tenemos un público unos pacientes pero público también no sé que no son pacientes cada vez que están más conscientes de su salud y más informados también por otro lado tenemos presión de muchos médicos que no quieren perder un diagnóstico por temor a un litigio a ser demandados y la industria farmacéutica que quiere obviamente ampliar sus oportunidades de negocio invirtiendo en diagnósticos y tratamientos y todo esto al final resulta en demasiadas pruebas para los pacientes bueno tratando de ir resumiendo y concluyendo esto la principal y peor consecuencia del sobre diagnóstico es el sobre tratamiento de una lesión una enfermedad indolente que es poco probable que tenga algún beneficio para el paciente el que la tratemos al mismo tiempo las intervenciones probables que las podríamos hacer como ya sé la cirugía la radiación quimioterapia pues sabemos que pueden tener efectos secundarios que van a resultar en una morbilidad significativa en raras ocasiones incluso pueden llegar a la muerte pero por otro lado el sobrediagnóstico en algunas enfermedades neoplásicas también conduce a la prescripción y medicalización excesivas lo que genera muchos efectos secundarios indeseables y a veces peligrosos también digamos en otro aspecto no contribuye la liberación de productos farmacéuticos en el medio ambiente y como por ejemplo en caso de uso excesivo de antibióticos contribuye hacia la proliferación de la resistencia por ejemplo a los antimicrobianos está publicado muchos desechos plásticos y dispositivos de un solo uso que ya también platiqué en otro podcast con ustedes en aras de la estabilidad pues ahora todo es desechable y también he platicado con ustedes lo que sucede con el desecho de medios de contraste ayudados gadolinio que finalmente terminan en el agua que deberemos pero bueno también otro aspecto muy importante de esto del sobre diagnóstico y la sobre pruebas pues es el los efectos psicológicos no dado que si nos ponemos a pensar las pruebas de screening el cribado a diferencia de otras intervenciones médicas pues se realizan en personas sanas en sujetos sanos y el individuo en cuestión se etiqueta como un enfermo o paciente basándose no en la presencia de síntomas fíjense sino en algunas investigaciones y pruebas que provocan un miedo innecesario y bueno como resultado pues una mayor sensación de vulnerabilidad y de sufrimiento psicológico y creo que en nosotros lo hemos dicho muchas veces no hay que tratar el paciente no a la radiografía pero nos están empujando cada vez más no una vez más en la radiografía estamos tratando pruebas estamos trabajando resultados de laboratorio en fin es una cuestión interesante que a un paciente a una persona la podemos etiquetar con una enfermedad esté ya sea si movemos la línea este o si encontramos alguno la otra cosa es que pues también existe una carga económica y que el costo que implica el sobrediagnóstico y sobretratamiento pues muchas veces o de muchas enfermedades pues pues va a dificultar finalmente la la viabilidad financiera de los sistemas de salud fíjense como en en este contexto existe una relación directa muy interesante un artículo en en el sobre tratamiento y el sub tratamiento sí porque el riesgo de que esos recursos limitados que se tienen en algunos sistemas se dirijan y se desvíen a quienes no lo necesitan pues obviamente que son recursos que no se utilizan en pacientes que sí necesitan otra atención y dado que esta atención médica se está volviendo también o que la atención médica en general no es dependiente en muchos lugares de los seguros pues una desventaja adicional es que este aumento del gasto pues obviamente se va a ver reflejado en el mayor costo de un seguro médico e incluso esto podría llevar a la incapacidad de obtenerlo para muchas personas que realmente lo necesitan y va a resultar obviamente pues en más afecciones más sufrimiento más resentimiento en fin entonces teniendo en cuenta todos estos puntos fíjense que hay un grupo de trabajo del instituto nacional de cáncer en eeuu que recomendó que se hiciera mucha más investigación para desarrollar pruebas de diagnóstico moleculares y biomarcador más marcadores que nos ayuden a distinguir la enfermedad sobre diagnosticada es decir las lesiones que tienen poca probabilidad de progresar de las enfermedades que realmente requieren tratamiento y estos biomarcadores pues deberán de ser capaces de distinguir lesiones que probablemente no progresen como les digo de las que si son más agresivas y una sugerencia también que se hizo de este comité y creo que ya lo hemos visto fue también cambiar por ejemplo el nombre reclasificar las lecciones y esa es la razón por la que actualmente decimos que hay neoplasias de bajo grado o premalignas y así eliminamos la palabra cáncer de estas lesiones otro aspecto muy interesante que leí en otro artículo fueron las perspectivas de dos de los autores fíjense uno era un estudiante de medicina y el otro era un paciente la perspectiva del estudiante medicina se me hizo muy interesante porque destaca como el concepto de sobrediagnóstico está esencialmente ausente en la educación médica formal ya que los estudiantes pues les enseñamos a tener oa temer perder cualquier diagnóstico una cultura de educación que tiende a impulsar más pruebas y pruebas del diagnóstico y ahora hay más pruebas específicas hay más pruebas biológicas más pruebas genéticas etcétera las repercusiones a largo plazo plazo digamos que de nuestra toma de decisiones clínicas rara vez se discute fuera de esos errores graves no en las discusiones por ejemplo de las sesiones de morbilidad y mortalidad de si al estudiante la solución es simple esto debe ser un tema central en la educación médica ningún médico debe ejercer sin una comprensión clara de lo que es el sobrediagnóstico y desde la perspectiva que pone en el párrafo del paciente de lo que escribe el paciente dice los médicos primero necesitan comprender estos problemas y explicárselo a sus pacientes los pacientes deben ser conscientes de los daños potenciales y las consecuencias a largo plazo que debe recibir de que s de recibir un diagnóstico no este y a menudo estos digamos daños pues pueden evitarse si se discute con el paciente la incertidumbre de las pruebas y del diagnóstico no es para todo pero hay algunas situaciones en las cuales esto yo creo que sí es importante no y como todo yo creo que casi todos los problemas de la medicina se pueden resolver hablando con las personas más importantes en la sala que son el paciente sus familiares y además adoptando un espíritu en la toma de decisiones que se ha compartido como creo que cada vez está haciendo más finalmente que les digo existe una necesidad urgente de desarrollar herramientas de toma de decisiones que estén basadas en evidencia para los médicos que ayuden a sus pacientes a comprender los beneficios y los daños de los diferentes métodos de detección y tratamiento hay una aplicación por ejemplo para los de osteoporosis en donde realmente te dice qué pasaría si tomas cuando ves cuando te dicen que cambies en cierto porcentaje tú tienes cierto grado de información pero cuando ya te lo ponen en gráficas y cuando tú ves que nada más es uno de todo un cuadrito que es el que puedes cambiar y ese puede ser tú pero puedes entrar dentro de la noventa y tantos por ciento de pacientes que pueden o fracturarse en fin ya tú podrías en un momento determinado decidir y dice sabes que puedo o no tomar el tratamiento en conjunto con el médico repito entonces eventualmente el médico debe poder convencer también en ocasiones al paciente de que la conducta expectante para algunas de las lesiones puede ser la mejor opción disponible en algunas circunstancias obviamente no en todas claramente pues hay muchas otras perspectivas que tendremos que analizar si queremos resolver el problema del sobre diagnóstico pero aceptar que existe yo creo que ya es un gran comienzo muchas gracias por haber estado conmigo en este podcast que ustedes me pidieron que platicará sobre esto espero haya sido de su interés agradecería mucho como siempre sus sugerencias sus comentarios en las diferentes plataformas del memorándum o en las redes sociales nos escuchamos en la próxima ustedes que se quedaron conmigo aquí en el canal de youtube muchas gracias por su atención espero también sus sugerencias sus comentarios en la sección de comentarios aquí abajo igual los que están en el vídeo spotify ahora que también pueden dejarme sus comentarios en este espacio muchas gracias y nos vemos en la próxima