Bài 04: Dự phòng sẩy thai và sinh non

tôi xin nói một bài về dự phòng xảy thai sinh non và chúng ta đã có bằng chứng lâm sàng gì và chúng ta kỳ vọng gì trong tương lai về cái bằng chứng lâm sàng và đặc biệt là sau khi mà tháng 5 N 2019 khi mà cái nghiên cứu prism được công bố và nó làm chấn động trong cái giới đặc biệt là giới sản phụ khoa về các cái quan điểm trong dự phòng sinh non và sải thai thì xin phép được báo cáo cùng quý vị à trong phần trình bày thì tôi sẽ nói các cái phần về dọa xảy thai à xảy thai liên tiếp dự phòng sinh non thì như chúng ta đều biết ở trong thai kỳ thì cái nội tiết rất là quan trọng và cái nội tiết mà chúng ta đề cập ở trong thai kỳ là progesteron progesteron trong suốt một cái quá trình của thai kỳ thì buộc lòng nồng độ phải cao và ổn định trong suốt thai kỳ và trong sáu tới tới bả tuần đầu tiên của thai kỳ thì progesteron được Hoàng thể tiết ra và sau cái giai đoạn chí tuần thì lúc đó bánh nhau đảm nhiệm cái việc tiết progesteron và lúc đó Hoàng thể là hoàn thành nhiệm vụ và cái khái niệm này chúng ta cũng biết cái mốc bả tuần và cái mốc chín tuần là những cái mốc quan trọng ở trong sản phù khoa nhằm một mục đích là chúng ta phân định rõ cái lượng progesteron do cái thành phần nào tiết ra để chúng ta có những cái cơ chế như chúng ta áp dụng ví dụ như là phá thai Nội khoa cái thứ hai nữa là một cái giả thuyết và hiện nay đã được công nhận rất là nhiều đó là thuyết siso siso tức là dựa trên ông sapo ông đưa ra cái thuyết này là cái mục tiêu của ông á là tìm cái lý do tại sao mà cái người thai phụ đến cái thời điểm giờ đó ngày đó thì tự nhiên chuyển dạ và cho đến lúc này thì không ai biết được Tại sao người phụ nữ đến đúng cái giờ đó thì họ chuyển ra họ sinh không có cái nào chứng minh cả thì cái thuyết này nó đưa ra nó tìm được cái mối liên quan giữa cái việc thay đổi cân bằng nội tiết progesteron với lại các cái chất mà khi phát chuyển dạ Ví dụ như oxytocin prostaglandin thì người ta thấy được cái mối liên quan giữa việc sụt giảm progesteron với lại Khởi phát chuyển dạ nhưng tới lúc này có một câu hỏi Vẫn đặt ra là cái sự sụt giảm progesteron nó đi trước khởi phát truyển Dạ Hay nó đi sau khởi phát chuyển dạ Tức là nó là nguyên nhân gây nên khởi phát chuyển dạ hay nó là hậu quả của việc khởi phát chuyển dạ thì chúng ta chưa chứng minh được chúng ta chỉ biết một điều là cái việc sụt giảm cholesterol nó có liên quan mật thiết đến cái khởi phát chuyển Dạ dọa sẩy thai đầu tiên hết thì chúng ta nói về dọa sẩy thai tôi sẽ nói một cái progesteron trong suốt một cái thai kỳ trong suốt một cái quá trình của thai kỳ thì đầu tiên chúng ta đề cập đến dọa sẩy thai dọa sẩy thai dọa sẩy thai rất có nhiều cái ngộ nhận về định nghĩa hiện nay rất ít người chúng ta quan tâm đến cái định nghĩa của dọa sảy thai như thế nào gọi là dọa sảy thai Phải chăng là hình ảnh siêu âm thấy có cái bóc tách túi thai chúng ta chẩn đoán dọa sẩy thai rất nhiều hiện nay chúng ta đang bị ngộ nhận dọa xải thai được định nghĩa là khi cái thai kỳ mà có ra huyết trong 3 tháng đầu gọi là dọa sảy thai Tức là nó phải có cái yếu tố người thai phụ ra huyết trong 3 tháng đầu thai kỳ chúng ta mới gọi là dọa xảy thai còn các cái dấu hiệu khác chúng ta nghi ngờ đến cái chuyện dọa xảy thai thôi chứ chúng ta không chẩn đoán dọa xảy thai thì chúng ta hiện nay đang có cái Bằng chứng gì vào tháng 8 năm 201 tức là khá mới cách nay khoảng 1 năm thì trên cái thư viện C run Họ có một cái phân tích gộp và trong đó họ khảo sát xem là các cái nghiên cứu liên quan giữa progesterone tự nhiên progesterone tổng hợp đường dùng bất cứ đường dùng nào nó có liên quan đến cái việc mà điều trị trong cái dọa xảy tha hay không và kết quả của nó như thế nào Mục đích trả lời rằng là progesteron có lợi khi mà điều trị cho những người dọa xả thai hay không thì họ gộp bả nghiên cứu gồm khoảng 700 thai phụ và họ ra một cái kết luận một cái kết luận rằng là sử dụng progestogen tức là gồm có tổng hợp và gồm có tự nhiên để điều trị dọa sẩy thai thì giảm được cái tỉ lệ xẩy thai khá tốt giảm được cái tỉ lệ sẩy thai rất là nhiều nhưng mà Tuy nhiên ở đây quý vị đại biểu sẽ thấy một cái điểm lưu ý từ trước đến nay khi chúng ta nghe nói rằng là sẩy thai hoặc là sinh non á Cái thuốc này hay biện pháp này áp dụng thì nó giảm được cái tỉ lệ đó ví dụ trong những trường hợp mà dọa sẩy thai chúng ta sử dụng một cái biện pháp can thiệp chúng ta nói là biện pháp can thiệp này làm giảm được tỉ lệ sảy thai chứ chưa có nghiên cứu nào mà nghiên cứu rằng là khi áp dụng cái phương pháp đó không những nó làm giảm tỉ lệ sảy thai mà nó còn làm tăng được tỉ lệ sinh sống là bởi vì hầu hết các nghiên cứu không có đủ độ dài để đi đến cuối cùng của cái cuộc của cái cuộc sanh mà mục tiêu của Sản Khoa là để em bé sinh sống chứ không phải là để đơn thuần là giảm tỉ lệ xảy thai chính vì vậy ở đây nó có một cái điểm ý của các cái nghiên cứu từ trước đến nay đó là cái thứ nhất cỡ mẫu quá nhỏ cái thứ hai là mục tiêu rất ngắn hạn là người ta đang ra huyết bây giờ mình sử dụng cái phương pháp esterol này nó hết ra huyết Người ta bảo là thành công nhưng không chưa có nghiên cứu nào khẳng định rằng cái thai đó tiếp tục diễn tiến và sinh sống chính vì vậy 2019 thì nice đưa ra một cái khuyến cáo là sau khi khảo sát tất tậ tật các ng nghiên cứu thì ni đưa ra một cái khuyến cáo là từ giờ về sau những cái nghiên cứu về progestogen thì các cái thử nghiệm lâm sàng nên có cỡ mẫu lớn và cái thứ hai là nên khảo sát ở thai phụ có biểu hiện Dọa sảy thai trước 12 tuần tức là đang ra huyết đó thai phụ đang ra huyết và cái tiêu chí đánh giá chính không phải là khảo sát là tỷ lệ xảy thai hay không thể xảy thai mà khảo sát cái tiêu chí đánh giá là thai kỳ có tiếp tục diễn tiến hay không Hay là thành thai lưu Mặc dù là hết xảy thai nhưng thành thai lưu thì cũng vô ích đúng không ạ Và cái thứ hai nữa là tỷ lệ sinh sống có cải thiện hay không thì lúc ni đưa ra cái này là vào tháng 4 năm 2019 thì không hiểu rằng là có một cái lý do gì Không thì vào tháng 5 N 2019 có câu trả lời cho nice luôn và cũng là ở tại anh quốc đó là nghiên cứu prism nghiên cứu prism khi công bố ra thì rất nhiều ngộ nhận về nghiên cứu này và cái thứ hai nó làm thay đổi rất nhiều quan điểm trong sản khoa đặc biệt là liên quan đến progesterone kết cục họ khảo sát là cái tỉ lệ thai sinh sống sau 34 tuần và tỷ lệ thai diễn tiến chứ họ không khảo sát là tỉ lệ xảy thai kết quả cho thấy kết quả của nghiên cứu prism thì cho thấy rằng là có thêm 3 ph em bé chào đời ở cái nhóm mà có sử dụng progesterone Đạt âm đạo đó thì có thêm 3 ph em bé chào đời tức là sinh sống có thêm 4 ph tỉ lệ thai tiếp diễn sau Tuần lễ thứ 12 TC sau Tuần lễ 12 thai vẫn tiếp tục tiếp diễn nhưng mà Tuy nhiên rất đáng tiếc rằng là các cái tỉ lệ này nó không đạt được cái sự khác biệt về mặt thống kê cho nên nô na chúng ta gọi là không khác biệt về mặt thống kê nhưng không có nghĩa rằng là nó không có khác biệt về mặt lâm sàng có rất nhiều ngộ nhận khi bảo rằng là khi đọc tới đây thì nói là ồ có nghĩa là progesteron không có lợi gì trong cái chuyện mà Dự Phòng xảy thai cả cho nên chúng ta phải lưu ý ở đây là nó không đạt được cái sự khác biệt về mặt thống kê có thể do cỡ mẫu hoặc có thể do phân tích dưới nhóm chứ còn trên lâm sàng nó cải thiện được các cái tỉ lệ thai sinh sống và tỉ lệ thai diễn tiến và nó có các cái tác dụng bất lợi ở người mẹ người ta tiếp tục phân tích dưới nhóm tức là chia những nhóm nhỏ ra để người ta loại bỏ những cái yếu tố gây nhiễu hoặc là yếu tố làm lệch thì người ta phân tích dưới nhóm người ta mới thấy rằng là ở những người thai phụ mà có tiền xử xảy thai mà càng nhiều lần thì progesteron càng có giá trị điều trị trong cái dọa xảy thai cho nên người ta xác định được cái yếu tố nguy cơ lớn nhất của người thai phụ là có cái tiền xử xảy thai và nếu tiền xử càng nhiều lần xảy thai thì progesterone càng có lợi Ví dụ ở đây chúng ta thấy nếu như mà tiền sử họ xảy thai từ một lần trở lên thôi thì cũng đã có lợi nhưng mà ít cái tỷ lệ cải thiện được ít nhưng mà nếu mà xảy thai từ ba lần trở lên cái tiền sử xảy thai từ ba lần trở lên thì cái lợi của progesterone rất là lớn cho nên nó phụ thuộc vào số lần xảy thai hiện nay thì phác đồ xử trí dọa xảy thai ở Từ Dũ năm 2019 chúng tôi vẫn tiếp tục để progesteron để sử dụng chúng ta có thể sử dụng progesteron tự nhiên đặt âm đạo đường uống đường tim Bắc chúng ta có thể sử dụng testeron là một dạng khác của progesterone và chúng tôi vẫn tiếp tục để trong phác đồ đó là về phần dọa sẩy thai cái thứ hai là về phần sảy thai liên tiếp mà không rõ nguyên nhân thì progesterone như thế nào hiện nay chúng ta đang có bằng chứng là tháng 11 năm 2018 là rất mới mới cách nay gần 1 năm thôi thì cũng là trên thư viện cpr họ mới làm một cái phân tích gộp gồm có 13 nghiên cứu và trên 2500 thai phụ trong đó họ cũng khảo sát xem thử là Project tự nhiên progesterone tổng hợp Hoặc là các cái đường dùng bất kể đường dùng nào có lợi trong những trường hợp thai phụ mà xảy thai liên tiếp hay không thì kết quả cũng rất là khả quan là nó cải thiện được cái tỉ lệ thai sinh sống và nó có ý nghĩa về mặt thống kê cho nên người ta kết luận trong trường hợp mà xảy thai liên tiếp thì người phụ nữ vẫn có lợi khi sử dụng progesterone nhưng mà có một cái hay thú vị nữa là cái thời điểm sử dụng progesterone là vào thời điểm nào à từ trước đến nay có khi chúng ta quan niệm rằng là khi thai phụ bắt đầu có cái biểu hiện của Dọa sảy thai chúng ta mới dùng colesterol Ví dụ như có ra huyết âm đạo chúng ta mới dùng là cái quan điểm thứ nhất quan điểm thứ hai dự phòng sớm hơn một chút đừng đợi Ra huyết thì các bác sĩ thử thai thấy dương tính hoặc là siêu âm thấy tim thai mới bắt đầu sử dụng progesterone để dự phòng xảy thai thì người ta thấy rằng nó nó muộn và bây giờ cái quan điểm rằng là các cái nghiên cứu đều cho thấy rằng là cái việc mà sử dụng progesterone quanh cái thời điểm thụ thai Tức là trong cái pha Hoàng thể tức là trước khi người phụ nữ biết mình có thai trước khi được chẩn quán có thai thì chúng ta sử dụng Cholesterol trong giai đoạn Hoàng thể là có lợi nhất là bởi vì khi chúng ta đợi đến thử có thai dương tính chúng ta mới dùng progesterone thì nó quá muộn hiệu quả Nó không cao và cái nghiên cứu này nó cũng cho thấy và cũng ở tại anh Quốc là cũng cho thấy rằng là nếu mà chúng ta sử dụng progesterone V hạt đặt âm đạo mà trước khi chẩn đoán có thai thì nó giúp giảm được nguy cơ xảy thai và nó cải thiện được tỉ lệ thai sinh sống thì chúng ta đều thấy là ở cái nhóm mà có sử dụng progesteron nó đều có lợi về cái tỉ lệ sảy thai nó cải thiện hơn cái thứ hai là về cái tỷ lệ ra huyết âm đạo nó cũng cải thiện hơn và tỉ lệ sinh non nó cũng cải thiện hơn và cái tỷ lệ mà thai kỳ tiếp tục và thai sinh sống nó cũng cao hơn cho nên est năm 2017 và đầu năm 2018 đưa ra công bố là progesterone đóng vai trò quan trọng trong quá trình phôi làm tổ cho nên sử dụng sớm ở pha Hoàng thể trước khi xét nghiệm thai dương tính mang lại lợi ích nhiều hơn chúng ta không chờ đến lúc xét nghiệm thai dương tính thì qua các cái nghiên cứu mới nhất và qua các cái tổng quan mới nhất thì châu Âu đưa ra một cái phát đồ như thế này châu Âu đưa ra một cái phát đồ như thế này là bởi vì sau khi prism mà công bố cái nghiên cứu của mình lên thì phát đồ của châu Âu có thay đổi Tức là những người phụ nữ mà có tuổi thai từ 12 tuần trở xuống đó thì chúng ta phân ra làm hai nhóm nhóm thứ nhất á là không có ra huyết âm đạo và nhóm thứ hai là có ra huyết âm đạo ở cái nhóm mà không ra huyết âm đạo nhưng mà có tiền xử xảy thai có tiền sử xảy thai trước đó là từ ba lần trở xuống nhưng mà họ có tiền sử xảy thai từ ba lần trở xuống nhưng hiện tại họ không ra huyết thì châu Âu Họ nói rằng là chỉ cần là chăm sóc sender care là chăm sóc chuẩn thôi Lát nữa chúng ta sẽ xem cái chữ chăm sóc chuẩn này nó tối nghĩa và nó nó nó hơi là lạ trong trường hợp mà nếu người phụ nữ mà không ra huyết âm đạo nhưng mà cái tiền xử xảy thai á từ bốn lần trở lên á thì lúc đó chúng ta sử dụng progesterone ở cái nhóm mà phụ nữ mà đang ra huyết âm đạo thì nếu như không có tiền xử xẩy thai người này là mới mang thai lần đầu không có tiền xử xẩy thai trước đó ví dụ vậy thì chúng ta cũng chỉ chăm sóc chuẩn Thôi mặc dù người ta đang ra huyết âm đạo Còn trong trường hợp cái người phụ nữ này đang ra huyết âm đạo nhưng mà có tiền sử xảy thai từ một lần trở lên thì lúc đó chúng ta sử dụng po esterol cái phác đồ này được đưa ra hiện nay đang được áp dụng ở châu Âu đặt ra rất nhiều câu hỏi câu hỏi thứ nhất là người ta đang ra huyết nhưng mà người ta không có tiền xử sải thai chúng ta ghi là chăm sóc chuẩn vậy Cho hỏi chăm sóc chuẩn là cái gì thường chúng ta dùng là routine care tức là theo dõi thai thường quy còn đây người ta nói trăm sóc chuẩn vậy chăm sóc chuẩn chúng ta làm cái gì trong khi người ta đang ra huyết và nếu mà người ta không đang ra huyết nhưng người ta có tiền xử xảy thai ba lần chúng ta cũng chăm sóc chuẩn thì chúng ta làm cái gì à Cho nên ở chỗ này người ta chưa Làm rõ được cái chăm sóc chuẩn là cái gì cho nên mỗi bệnh viện ở châu Âu họ nghĩ ra một cách ví dụ như là theo dõi thai kỳ gần hơn thay vì hẹn một tháng thì hẹn một tuần hẹn hai tuần siêu âm thêm hay là cái gì đó chẳng hạn thì cho nên ở cái phác đồ này nó vẫn có những cái điểm cần phải làm rõ đó là về phần sảy thai và sảy thai liên tiếp đến dự phòng sinh non thì progesteron đóng vai trò như thế nào hiệp hội sản Phủ qua Hoa Kỳ và hội nghệ thường niên năm 2018 họ đưa ra một cái tuyên bố là như thế này sinh non là nguyên nhân tử vong hàng đầu của trẻ ở tại Hoa Kỳ y chang mình Hoa Kỳ cũng không hơn gì mình à Và cũng là nguyên nhân hàng đầu của các tổn thương thần kinh ở trẻ cái này đã được khẳng định Miễn bàn cho nên chiến lược của chúng tôi tức là ở Hoa Kỳ đó rất là đơn giản là dự phòng sinh non thì sẽ dự phòng được cái mobility và cái mortality của cái trẻ và cũng như là những cái di chứng đặc biệt là người ta sợ nhất là cái bại não ở trẻ sơ sinh Ờ ở trẻ sơ sinh non tháng về chiến lược dự phòng thì hiện nay các cái bằng chứng cho chúng ta thấy là cái gì cái bằng chứng cho chúng ta thấy là mặc dù chúng ta liệt kê rất nhiều những yếu tố nguy cơ của sinh non nhưng chỉ có ba cái yếu tố mà hiện nay chúng ta đánh giá cao nhất là yếu tố tiên lượng sinh non mạnh nhất đó và can thiệp dự phòng cũng dựa vào ba cái nhóm này nhóm thứ nhất là những Thai phụ có tiền xử xanh non những người nào có tiền xử xanh non trước đó là cái nhóm nguy cơ cao cái nhóm thứ hai là cái nhóm Thai phụ có cổ tử cung ngắn Khi Siêu âm ở đường âm đạo và cái chữ ngắn ở đây mình lấy cut up là 25 cái đóp là 25 và siêu âm ở tuần Tứ 18 tới tuần thứ 24 và chứng cứ là chứng cứ loại a và cái nhóm thứ ba là cái nhóm song thai mà có cổ tử cung ngắn bản thân song thai đã là nguy cơ của xanh non rồi nhưng mà có thêm cổ tử cung ngắn thì nguy cơ lại càng cao cho nên tập trung các cái việc dự phòng vào ba cái nhóm này thôi ba cái nhóm này là chính thì chúng ta có thể dự phòng bằng thuốc là progesterone có thể dự phòng bằng cách là khâu vòng cổ từ cung và cũng có thể dự phòng là bằng cách sử dụng peary nếu như mà không đủ điều kiện để khâu vòng cổ tử cung hiệp hội y học Chu sinh châu Âu năm 2017 cũng vẫn khẳng định ba nhóm này là ba nhóm chính và ở ba nhóm này chủ yếu là sử dụng prester ở đường âm đạo Nếu như mà họ không muốn can TH Tiệp sâm lấn cho nên đơn giản nhất là sử dụng progesteron ở đường ngâm đạo trong trường hợp mà người phụ nữ có cùng một lúc hai yếu tố nguy cơ là vừa có tiền sử sinh non mà vừa bị cổ tử cung ngắn hai cái cùng một lúc khâu cổ tử cung chúng ta chỉ định khâu vòng cổ tử cung Nếu không khâu vòng được thì chúng ta sử dụng py Tức là vòng nâng cổ tử cung chúng ta sử dụng kết hợp thêm với progesterone chứ chúng ta không sử dụng progesterone đơn thuần đó là cái phác đồ ở trên thế giới à chúng ta sang cái cái song thai cái nhóm thứ ba là cái nhóm nguy cơ cao song thai cộng với cổ thử gung ngắn thì người ta thấy rằng là song thai với lại cổ tử cung ngắn á Nó là một cái nguy cơ cao của sinh non Nếu như mà họ tính ra thì họ nói rằng là cái nguy cơ mà sanh trước 32 tuần là 42 ph gần một nửa số người phụ nữ song thai mà có cổ tử cung ngắn sẽ sanh trước tuần tễ thứ 32 và 62 ph sanh trước tuần lễ thứ 34 Tức là 2/3 số phụ nữ sẽ sanh trước tuần lễ thứ 34 cho nên trong trường hợp song thai mà chúng ta đo cổ tử cung mà từ 25 mm trở xuống là chúng ta phải có biện pháp can thiệp ngay ở đây là họ phân tích gộp sáu cái thử nghiệm Lâm sàm gồm có 303 người phụ nữ và 606 em bé song thai mà cho nên số em bé là gấp đôi thì ở một nhóm kia người ta So sánh cũng là thử nghiệm lâm sàng là so sánh với giả dược và không điều trị và một nhóm có sử dụng progesteron đặt âm đạo thì khảo sát người ta thấy rằng progesteron đặt âm đạo nó làm giả đáng kể được cái tỉ lệ suyu hấp cái thứ hai nữa là tỉ lệ trẻ sinh mà cực nhẹ cân tức là dưới 1500 gram rồi nó giảm đáng kể cái tỉ lệ Em bé cần phải thở máy gần tới một nửa và nó giảm được cái tỉ lệ mà tử vong sơ sinh là giảm tới gần 50 ph cho nên một lần nữa nó khẳng định là progesterone rất hiệu quả trong những trường hợp song thai mà có cổ tử cung ngắn và kết luận của họ là nên sử dụng progesteron đường âm đạo trong những trường hợp mà song thai có cổ Cung ngắn nhằm một mục đích là giảm cái tử xuất và cái bệnh xuất của sơ sinh à khi đề cập đến những cái vấn đề từ trước đến giờ thì xin phép nói thêm với quý vị đại biểu và nếu quý vị đại biểu có đặt câu hỏi về cái phần này thì xin đặt cho bác sĩ Hà Tố Nguyên là bởi vì trong cái phần chúng ta trình bày có một yếu tố rất quan trọng một cái mạc cơ Tất cả những cái mạc cơ về sinh non Tôi bỏ hết Tôi chỉ nói một cái mạc cơ duy nhất được công nhận hiện nay và gần như là có giá trị là tuyệt đối đó đó là cái đo chiều dài cổ tử cung còn cái kỹ thuật đo chiều dài cổ tử cung như thế nào hay là trong những trường hợp khó như thế nào thì có thể trao đổi với các nhà chuyên về chẩn đoán hình ảnh ở đây là hướng dẫn lâm sàng ở tại Việt Nam và tái bản năm 2019 chúng ta cũng để cái đo chiều dài cổ tử cung là yếu tố tiên lượng chính của sinh non chúng ta đo ngoài cơn gò và cái thời điểm đo là từ 19 cho tới 24 tuần và cái ngưỡng cắt của chúng ta cũng là 25 mm và các yếu tố chúng ta cần lưu ý khi đo chiều dài cổ tử cung thứ nhất là chúng ta siêu âm ngả âm đạo chúng ta không siêu âm các cái ngả khác ví dụ ngả đường bụng chúng ta không siêu âm chúng ta dùng cái tiêu chuẩn vàng là siêu âm ngã âm đạo bàng quang phải trống cái thứ ba nữa là mặt cắt dọc của cổ tử cung chúng ta nhận diện ra niêm mạc cổ tử cung nhận diện chính xác lỗ trong và lỗ ngoài chúng ta đo mới chính xác được cái độ phóng đại phù hợp Tức là cái độ phóng đại cái cổ tử cung á nó phải chiếm từ 50 cho tới 75 pH của cái màn hình chứ mình không để cái cổ tử cung nhỏ xíu ở trên cái màn hình mình đo nó sẽ không chính xác đo khoảng cách từ lỗ trong mà ra lỗ ngoài tránh đè áp lực đầu giò lên cổ tử cung Bởi vì khi chúng ta đè mạnh cái đầu giò lên cổ tử cung cổ tử cung sẽ dài ra thêm thời gian đo từ 3 cho tới 5 phút và đo ba lần lấy chỉ số nhỏ nhất là chúng ta là sẽ xem từng cái ví dụ đối với lại siêu âm ngả âm đạo nó ưu thế hơn những cái siêu âm ngả khác đặc biệt là siêu âm ngả bụng thì chúng ta thấy là chúng ta đặt đầu giò ở túi cùng trước và xoay trục đầu giò Để cho thấy cái kênh cổ tử cung rõ nhất nhất và chúng ta lấy cái mặt cắt dọc giữa ấn nhẹ tay ở vùng đáy để đẩy từ cung vào vị trí gần như là trung gian là tốt nhất ở đây chúng ta thấy cái bàn Quang Nó tác động như thế nào đến cổ tử cung Nếu mà bàn Quang đầy cái bàn Quang đầy nó sẽ đè và nó làm cho cổ tử cung dài một cách giả tạo trong khi nếu mà bàng quang mà Trống thì cũng là cái sản phụ này bàng quang mà trống thì chúng ta đo lại cái cổ tử cung nó ngắn hơn lúc bàng quang đè vô đo cổ tử cung tới 27 mm và khi mà bàng quang trống thìo lại còn có 14 mm thôi cho nên chúng ta lưu ý là bàng quang phải trống rồi cái niêm mạc kênh cổ tử cung chúng ta lấy mặt cắt dọc và cái niêm mạc cổ tử cung là cái đường phản âm kém để chúng ta phân định rõ được cái kênh cổ tử cung nằm ở đâu thì chúng ta mới xác định lỗ ngoài lỗ trong để chúng ta đo Đây là cái vùng Phả phảm Ân âm kém là quý vị đã biểu thấy chất nhầy ở trong kênh cổ tử cung rất là nhiều nó cũng thuận lợi để chúng ta nhận diện ra được cái cái cổ tử cung cái kênh cổ tử cung về cái độ phóng lớn thì chúng ta thấy trên màn hình chúng ta phóng cái cổ tử cung to ra có thể 50 cho tới 75 ph màn hình và chúng ta xác định lỗ ngoài và lỗ trong để chúng ta đo về xác định lỗ ngoài và lỗ trong lỗ ngoài là cái điểm gặp nhau của mép trước và mép sau cổ tử cung và lỗ trong là điểm tận cùng của cái lớp nhảy cổ tử cung mà chúng ta đo về kỹ thuật đo thì thời gian đo là từ 3 cho tới 5 phút và đo ba lần lấy chỉ số ngắn nhất cho nên ở cái chỗ này tôi đọc đến chỗ này thì thì tôi cũng hơi không biết là bên các bác sĩ chẩn Đán hình ảnh có ý kiến gì không Tôi thấy là thời gian đo từ 3 cho tới 5 phút mà đo ba lần thì không biết các bác sĩ có làm đúng được không với cái t hình mà hiện nay là cái số bệnh nhân mà nếu chúng ta làm sàng lọc càng nhiều thì khá khó ở nước ngoài thì tôi nghĩ việc này nó có thể thực hiện Nhưng mà cái này thìi để các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chúng ta thảo luận nhưng mà là tiêu chuẩn vàng của họ tránh đè áp lực cổ tử cung tức là khi đè đầu giò lên cổ tử cung nó sẽ dài một cách giả tạo và nó làm cho cổ tử cung cong mà khi cổ tử cung cong thì chúng ta rất là khó đo từ lỗ ngoài đến lỗ trong và về nguyên tắc thì chỉ lấy một đường thẳng từ lỗ ngoài đến lỗ trong thôi cho nên chúng ta lưu ý là không có không có làm cong cái cổ tử cung và ở đây thì có một cái lưu ý là về phương diện lâm sàng á thì phương pháp đo không quan trọng vì khi mà cổ tử cung ngắn á thì cổ tử cung nó luôn luôn thẳng là bởi vì khi nó ngắn thì nó không thể cong được là bởi vì nó quá ngắn đi nó không thể cong được chúng ta lưu ý ngắn thì thường nó ít cong là cong là nó ví dụ vậy về hình dạng về hình dạng cổ tử cung là quý vị đại biểu cũng thấy ngoài cái chuyện chúng ta đo dài hay ngắn của cái cái cái cổ từ cung thì chúng ta phải xem cái hình dạng thì nó có rất nhiều cái hình dạng chữ t chữ U chữ v hoặc là chữ chữ y dài Ví dụ ở đây chúng ta thấy nhận diện được là cái chữ v à Ví dụ nh cái hình dạng như thế này chữ v này rất bất lợi hoặc là chữ U như thế này thì rất là bất lợi cái cổ tử cung rất là yếu à cổ t cung rất là yếu à cổ tử cung hình phễu đó thì ở đây chúng ta cũng thấy là rất nhiều dạng phễu nhưng mà trong đó có một cái quý vị cũng lưu ý là phễu giả Ví dụ ở đây là cái hình phễu giả ở trong này cổ tử cung nó nhiều chất nhầy cho nên chúng ta thấy như vậy Nhưng mà thực ra chúng ta phải dựa vào cái màng ối khi mà cổ tử cung hình phễu á thì cái màng ối nó phải lọt vào trong cái cái phễu đó thì mới là cái phễu phễu thật còn nếu mà cái màng ối nó vẫn ở đây thì cái ở bên dưới kia chỉ là cái phễu giả thôi thì chúng ta sẽ có cái hình ảnh chúng ta coi ví dụ đây phễu thật cái màng ối nó thòng cả xuống đây này thì cái này là phễu thật à cái này là phễu thật thì trong trường hợp này thì nguy cơ rất là cao mà cái thòng xuống như thế này rất nhiều khả năng là là Thai yếu hoặc là thay lưu có một yếu tố nữa là cặn nối cặn nối Nếu mà chúng ta phát hiện ra là có cặn nối thì đó là một trong những cái yếu tố nguy cơ của cái việc là vi trùng nhiễm khuẩn nó xâm nhiễm vào trong cái khoang ối nó tạo nên cái mà hình ảnh mà chúng ta gọi là cặn ối thì đây là một cái nguy cơ độc lập một cái yếu tố tiên lượng độc lập của cái trường hợp mà sinh non tự nhiên vỡ ối non hoặc là viêm nhau ối cho nên chúng ta cũng lưu ý Đây là cái phác đồ thế Câu hỏi đặt ra là chúng ta có đo hết tất cả cái chiều dài cổ tử cung ở tất cả các thai phụ hay không và đo vào thời điểm nào và những người nào phải đo lập lại những người nào chỉ đo có một lần duy nhất thì đây là cái phác đồ cập nhật nhất năm 2018 thì người ta trả lời cho câu hỏi là đo cổ tử cung khi nào và bao lâu thì đo cổ tử cung một lần thì trong chúng ta ở đây chúng ta dựa vào tiền xử thứ nhất là nếu những người mà không có tiền xử sinh non đơn thai hoặc là song thai họ không có thì chúng ta siêu âm đo chiều dài cổ tử cung một lần duy nhất vào thời điểm 20 tuần một lần duy nhất thôi không Không lặp lại Bởi vì người ta không có tiền xử sinh non Nếu mà cổ tử cung trên 25 mm thì chúng ta yên tâm chúng ta tiếp tục theo dõi thường quy thôi Nếu mà dưới 25 mm chúng ta sử dụng progesteron Đạt âm đạo cho đến tuần lễ thứ 36 của thai kỳ lưu ý trường hợp này chỉ siêu âm có một lần đo chiều dài của t cung thôi trong trường hợp thứ hai có tiền sử sẩy thai hoặc là sinh non Tự nhiên từ 14 cho tới 27 tuần ở đây người ta dựa vào cái tuổi thai mà lúc sảy lần trước hoặc là sinh non lần trước Nếu mà sinh non hoặc sảy thai từ 14 cho tới 27 tuần thì chúng ta siêu âm đo chiều dài cổ tử cung sớm vào lúc 14 tuần là chúng ta đo Chứ chúng ta không đợi 20 tuần như cái nhóm kia Và nếu như cổ tử cung á mà nó trên 30 mm thì chúng ta rất là yên tâm nhưng nếu mà cổ tử cung nó khoảng từ 26 cho tới 29 mm từ 26 tới 29 Tức là chưa ngắn dưới 25 mới ngắn nhưng mà từ 26 cho tới 29 thì chúng ta siêu âm đo cổ tử cung lập lại mỗi tuần cho đến khi 24 tuần nếu như nó vẫn từ 26 tới 29 là chúng ta yên tâm cho nên nó khác cái nhóm trước là chúng ta phải đo lại mỗi tuần còn nếu mà ở cái thời điểm 14 tuần chúng ta đo mà chúng ta thấy à Xin lỗi mỗi hai tuần nha mỗi hai tuần chứ không phải mỗi tuần nếu mà C C tử cung mà mà mà mà Đúng rồi Nếu mà cổ tử cung trên 30 mm á thì chúng ta siêu âm lại mỗi 3 tuần còn nếu mà từ 26 tới 29 mm chúng ta siêu âm lại mỗi tuần cho đến 24 tuần còn nếu trường hợp mà nó dưới 25 mm thì chúng ta chỉ định khâu cổ tử cung hoặc là chúng ta chỉ định sử dụng progesteron hoặc là chúng ta chỉ định cả hai vừa khâu và vừa sử dụng progesteron nếu mà tiền sử Lần trước người ta sinh non từ 28 cho tới 36 tuần chứ không phải từ 14 cho tới 27 tuần thì chúng ta siêu âm đo chiều dài cổ tử cung muộn hơn thay vì đo lúc 16 tuần chúng ta đo lúc à Thay vì đo đo lúc 14 tuần thì chúng ta đo lúc 16 tuần và nếu như nó trên 30 mm thì cái phác đồ nó cũng giống như hồi nãy còn nếu nó 26 tới 29 thì phác đồ nó cũng giống như hồi nãy Nhưng cái chỗ này người ta phân là cái thời điểm đầu tiên đo thôi là thay vì 14 thì là 16 tuần là chúng ta lưu ý cái này thì cái phác đồ trả lời cho câu hỏi khi nào đo cổ tử cung và đo bao lâu một lần á thì họ dựa chủ yếu vào cái tiền xử Lần trước người đó có sinh non có sẩy thai hay không có sẩy thai và cái tuổi thai sẩy hoặc sinh non là bao nhiêu tuần và họ lấy cái mốc là 27 tuần làm ranh giới thì chúng ta lưu ý để người ta chỉ định cái lần đo đầu tiên thế đến cái cái dự phòng sinh non hồi nãy là đo cổ tử cung bây giờ dự phòng sinh non thì dự phòng sinh non người ta cũng phân như vậy cũng dựa vào tiền xử Nếu mà có mà sinh non hoặc là sẩy thai to thì người ta chỉ định đo chiều dài cổ tử cung trong khoảng từ 19 cho tới 24 4 tuần nếu cổ tử cung mà dưới 25 mm chúng ta sử dụng colesterol Đạt âm đạo à trong trường hợp mà thứ hai là những người có tiền sử chỉ có sảy một lần hoặc sinh non một lần thôi thì chúng ta chỉ định sử dụng progesteron Đạt âm đạo bởi vì họ có yếu tố nguy cơ sinh non rồi và chúng ta siêu âm đo chiều dài cổ tử cung trong cái khoảng thời gian từ 16 cho tới 24 tuần và nếu mà trường hợp mà cổ tử cung từ 25 mm trở lên chúng ta vẫn phải đo lập lại mỗi hai tuần à Nếu mà dưới 25 mm thì chúng ta khâu cổ tử cung Còn trong trường hợp mà tiền xử xảy thai hoặc là sinh non hai lần thì người ta chỉ định khâu vòng cổ tử cung luôn và ở đây thì chúng ta gọi là khâu vòng cổ tử cung vì lý do tiền sử chứ không phải vì lý do Siêu âm nó còn một cái nhóm nữa là siêu âm cổ tử cung ngắn thì trường hợp chúng ta khâu là chỉ định vì siêu âm chứ không phải vì tiền sử Cho nên chúng ta lưu ý ở đây thì có cái phác đồ này Cập nhật lại rất là hay của 2019 là bởi vì trước đây á cái phát đồ cũ của chúng tôi nếu quý vị đại biểu Xem quý vị để bại biểu sẽ thấy nó có một cái khoảng hở và chính bác sĩ tiền sản nó phát hiện ra là khi chúng ta nói chung chung là tất cả các thai phụ người có tiền xử hay là người không có tiền sử sinh non thì chúng ta cũng cố gắng siêu âm đo chiều dài cổ tử cung vào thời điểm 16 hoặc là thời điểm từ 19 cho tới 24 tuần nhưng mà chúng ta bỏ lửng cái câu ở đó chúng ta chấm hết thì sau đó Nó xảy ra một cái việc là cái người đó có tiền xử xanh non nhưng vào thời điểm 16 tuần bác sĩ rất đúng cho siêu âm đo chiều dài cổ tử cung giới hạn bình thường trong giới hạn là trên 25 thì bác sĩ ghi là khám thai định kỳ đúng không trên 25 mà thậm chí là trên 30 cơ mm cơ bác sĩ ghi khám thay định kỳ nhưng đến tuần lễ thứ 22 thì người đó bị xanh non và mất em bé thế th chúng tôi mới phát hiện ra là trong cái phác đồ của mình thiếu thêm một dòng nữa là những người có tiền xử xanh non thì nếu lần đầu chúng ta siêu âm đo chiều dài cổ tử cung nó trên 30 chúng ta vẫn phải theo dõi mỗi hai tuần Chứ chúng ta không bỏ lửng nữa cho nên sau này cập nhật phác đồ đúng theo với thế giới là chúng ta phải lập lại siêu âm đó chiều dài cổ tử cung mỗi hai tuần hoặc là mỗi một tuần nếu nó có khuy hướng giảm dần buộc lòng chúng ta phải chỉ định khâu cổ tử cung sớm Còn nếu không thì ít nhất chúng ta cũng sử dụng progesteron sớm đây là hướng dẫn lâm sàng của Việt Nam Tức là của của hướng dẫn quốc gia cũng khẳng định là sử dụng prester đường nào cũng được ngả âm đạo cũng được ngả trực tràng cũng được trong những hoặc là khâu vòng cổ tử cung trong những trường hợp mà dự phòng sinh non Và đây là của nice tháng 8 n 2019 cập nhật mới nhất vào tháng 8 n 2019 vẫn không có gì thay đổi so với trước đây nice vẫn nói là progesteron Đạt âm đạo hoặc là khâu vòng cổ tử cung khi Thai phụ có tiền xử sinh non hoặc là sảy thai và cổ tử cung ngắn dưới 25 mm có chữ và chứ không phải hoặc có chữ và dự phòng sinh có thể cân nhắc Bằng progesteron đặt âm đạo khi cổ tử cung ngắn hoặc tiền sử xanh non Nếu mà là hoặc á thì chúng ta dùng prester Nhưng mà nếu là và thì chúng ta khâu vòng khuyến cáo sử dụng progesteron Đạt âm đạo bắt đầu trong khoảng tuần lễ 16 tới 24 và kéo dài đến ít nhất 34 tuần hiện nay ở Việt Nam thì chúng ta hay kéo dài tới 36 tuần Nhưng mà có lẽ 34 tuần thì cũng ổn cân nhắc khâu cổ tử cung khi có c cổ Cung ngắn kèm theo một trong hai nguy cơ Sau Một là có tiền xử vỡ ối non ở cái lần xanh trước hoặc là có chấn thương tử cung thì chúng ta nên khâu vòng nếu khâu cổ tử cung được chọn thì chúng ta phải đảm bảo có kế hoạch để loại bỏ chỉ khâu có nghĩa là chúng ta phải có kế hoạch theo dõi thật sát Trước khi vào chuyển dạ chúng ta phải cắt chỉ khâu cho họ nếu không là vỡ tử cung hoặc là đứt cổ tử cung thì đó cũng là một cái tai biến rất là lớn có thể kết luận lại là progesteron trong dọa sẩy thì cải thiện được tỉ lệ thai sinh sống khi mà cái người phụ nữ đó có tiền xử xảy thai còn cái người phụ nữ không có tiền xử xảy thai progesterone chưa chứng minh được cái hiệu quả hơn giả dược thì chưa chứng minh được cho nên ở đây họ nhấn là khi có cái tiền xử xảy thai và cũng vẫn cần thêm các cái chứng cứ trong trường hợp xảy thai Liên kiếp liên tiếp thì chúng ta sử dụng colesterol mà thật sớm ở trong pha Hoàng thể thì hiệu quả tốt hơn siêu âm đường âm đạo đo chiều dài cổ tử cung cần thực hiện thường quy từ tuần thứ 18 đến tuần thứ 24 nhưng nếu có tiền xử sinh non hoặc sẩy thai chúng ta đo sớm hơn tuần 14 hoặc tuần 16 và có thể phải đo lập lại mỗi hai tuần dự phòng sinh non Bằng progesteron Đạt âm đạo ở phụ nữ có nguy C cơ cổ tử cung mắn hoặc là tiền sử sinh non và dự phòng sinh non với khâu cổ tử cung hoặc là vòng nâng nếu trong trường hợp mà có cả hai thì tất cả những cái này chúng ta vẫn cần thêm các cái bằng chứng trên lâm sàng Trên đây là phần trình bày của tôi Xin cảm ơn quý đồng nghiệp