OBSTETRICIA - EMBARAZO ECTÓPICO - ENARM 2024

médicos Cómo están continuamos con nuestros top 20 de clases para el enarm 2024 el día de hoy uno de los temas más más más preguntados en cada uno de los tres días de enarm 2023 un tema que siempre ha sido ampliamente preguntado a mí me salieron varias preguntas de este tema en minar ya hace 2 años por lo que lo colocamos dentro de esta categoría del top 20 hoy embarazo ectópico entonces acuerdo la gua de práctica clínica el embarazo ectópico es aquel en el que es blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina Recuerda que la localización más frecuente va a ser la trompa de falopio y otras localizaciones menos habituales van a ser el abdomen el ovario el cervix la porción intersticial de la trompa de falopio así como en cicatriz cesárea que pues esto ya es algo extremadamente raro pero tienes que saber que existe de todos modos siempre recuerda la localización más frecuente en un embarazo tópico va a ser en la trompa de falopio entonces justamente aquí tenemos la etiología de acuerdo a la guía de práctica clínica el 95 por van a estar en las trompas de falopio pero de este 95 por tienes que saber que el sitio más frecuente del más frecuente es la ampolla con un 70 por. entonces recuerda el embarazo ectópico se presenta sobre todo en las trompas de falopio y de este el 70 por en la ampolla el 12 Por se va a encontrar en el itmo el 11.1 por en la fibria y el 2.4 por puede ser intersticial También tenemos otras causas u otros sitios como son el embarazo ectópico ovárico con un 3% de los casos y abdominal con un 1.3 por de los casos en cuanto de epidemiología Recuerda que esto provoca una amplia mortalidad en el embarazo en el primer trimestre llegando entre el 9 y el 13 por de los embarazos durante este periodo y aparece con una frecuencia uencia entre el 0.8 y el 2% de los embarazos muy bien noces recuerda mortalidad aproximada del 10% por embarazo ectópico no es nada despreciable tenemos tres factores de riesgo importantes de acuerdo a la guía de práctica clínica el daño a las trompas de falopio la enfermedad plic inflamatoria que ya revisamos anteriormente Y también como algo secundario al tratamiento de la infertilidad Entonces en cuanto al daño de las trompas de falopio se se refiere sobre todo a antecedentes que hayan causado algún daño o una distorsión en la arquitectura tubárica como son cirugía tubárica previa cirugía pélvica previa sobre todo oect tomía y también cirugía intestinal y refiere sobre todo cuando se realizó una apendicectomía en cuanto a la enfermedad pelvic inflamatoria este refiere que comúnmente es causada por clamidia tracom mantis que recordemos que de acuerdo a la guía deía clínica es el segundo agente más frecuente que causa esta enfermedad Y recuerda que esta se ha relacionado con un 30 a un 50% de todos los embarazos ectópicos es decir que hasta la mitad de los embarazos ectópicos van a ser secundarios a una enfermedad pélvica inflamatoria causada por clamida tracom mantis en cuanto al tratamiento de la infertilidad también sobre todo e puede ocasionar una un tipo muy específico de embarazo ectópico que es el embarazo ectópico heterotópico que vemos de acuerdo a la práctica clínica es más común en las mujeres que asisten a clínica infertilidad Incluso en ausencia de enfermedad tubárica y vemos que además del uso de la reproducción asistida aumentarán las tasas de los mismos Y recuerda que la fertilización invitro también se va a asociar con embarazo ectópico entre el 2 Y el 5% de los casos y esto puede ser aún mayor si ya tenemos antecedente de cirugía tubárica muy bien entonces recuerda esto las tres factores de riesgo más importantes para el embarazo ectópico son el daño a las trompas de falopio la enfermedad pélvica inflamatoria y el tratamiento de la infertilidad en cuanto al cuadro clínico tenemos dos triadas que tienes que saber Sí o sí la del embarazo ectópico roto y la del embarazo ectópico no roto son muy parecidas pero tienen datos que tienes que conocer Sí o sí para diferenciar en el caso clínico de tar El la triada clásica del embarazo ectópico roto son datos de amenorrea un sangrado transvaginal abundante y también datos de un abdomen agudo o un dolor abdominal Severo esto lo tienes que apuntar en tus postis en tus notas en tu resumen o tener tus fichitas de Flash cards o de triadas que tenemos también en la plataforma que tienes que conocer para esos casos clínicos tan tan tan importantes tan sonados acuérdate otra vez triada del embarazo ectópico roto amenorrea sangrado transvaginal abundante y abdomen agudo también la guía de práctica clínica nos habla sobre el hemoperitoneo que son tres parámetros predictivos que te van a hablar de un hemoperitoneo de más de 300 ML lo cual más que nada se refiere a que es una urgencia quirúrgica esos tres parámetros predictivos son un dolor pélvico espontáneo de moderado asevero que tal cual así te va a aparecer en tu cuadro clínico la paciente refiere dolor pélvico súbito Severo ya o Eva o de 10 cosas así fluido por ena del fondo uterino o alrededor del ovario en la ecografía transvaginal O sea que tengas líquido libre en fondo de saco y una baja concentración de hemoglobina específicamente menos de 10 g sobre decilitro estos tres datos si tú los encuentras lo más probable es que la paciente tenga un embarazo ectópico roto y aparte presente un hemoperitoneo de más de 300 ML como vemos acá cuando dos o más criterios están presentes la probabilidad de un peritoneo de más de 300 ML va a ser ind indicador de roptura de ese embarazo ectópico ahora tenemos el no roto que hasta cierto punto se podría parecer pero como puedes observar más a detalle No es igual en este caso la paciente va a presentar igual a menorrea pues está embarazada pero aquí tenemos un sangrado transvaginal leve a diferencia del roto que es abundante y también va a presentar dolor abdominal Pero esto es más leve a diferencia del roto Entonces el no roto pues hasta cierto punto se parece al roto pero e lo recuerdo más espacio más tolerable y este incluso sí puede ser operable o no pero no es una urgencia A diferencia de este de acá en cuanto al diagnóstico tenemos muchas directrices que hay que revisar de la guía de práctica clínica son datos muy específicos que tenemos que saber Sí o sí en valores y en ultrasonido Y en signos ultrasonográficos aquí es donde enarm se pone Interesante pero los vamos a revisar poco a poco el diagnóstico de acuerdo a la práctica clínica la ecografía suele ser Útil para confirmar la sospecha clínica de un embarazo ectópico y va a detectar la ubicación precisa de este tal cual podemos observar en la ecografía que tenemos aquí donde tenemos nuestro útero y este embarazo ectópico que tal cual está en la trompa tenemos por ejemplo medición de gonadotropina corónica como una fracción Beta Entonces los niveles séricos de la gonadotropina corónica como una fracción Beta se deben utilizar Con el ultrasonido Y juntos van a tener una sensibilidad de 84 por y una especificidad de 95 por elevadísima o muy buena la ausencia de una gestación intrauterina con una concentración de gonadotropina coronica humana de más de 100 también va a ser diagnóstica de embarazo ectópico O sea a lo mejor tú tienes tu ultras transvaginal y no encuentras esta imagen pero encuentras tu útero que no tiene como tal un un producto implantado pero si tienes una fracción Beta de gonadotropina cron cuma de más de 15 tienes un embarazo ectópico ya será tu misión encontrarlo durante todos los sitios que puede aparecer pero así ya también tienes el diagnóstico y cuando se ha realizado un legrado uterino si no ocurre un descenso de por lo menos 15% de la gonadotropina ocurriendo como una fracción beta en el valor basal de las 18 a 12 horas se debe considerar el embarazo ectópico también recuerda que como Dato curioso que después veremos más adelante La gomat tropina Crónica como una fracción Beta duplica su valor cada 48 horas entonces hay que estar atentos también a esa situación en el caso de que presente un embarazo cervical como vemos aquí se identificará un saco gestacional en el cuello uterino con los siguientes datos o se puede presentar de la siguiente manera identificación de saco gestacional o de la placenta dentro del cuello uterino lo cual Pues de por sí ya nos habla de un pésimo pronóstico no también una visualización de una línea endometrial normal pues porque Obviamente el producto no está ahí un útero en reloj de arena o en forma de ocho por un canal cervical prominente justamente Pues el embarazo ectópico está ahí entonces tendrías el fondo del útero como la primera parte del reloj el cuerpo y el cuello como la parte delgada del reloj y pues justamente donde tienes tú este embarazo cervical pues tendrías la otra parte del reloj de arena o también un feto con actividad cardíaca activa por debajo del orificio cervical interno aprendete estos cuatro para conocer cómo se ve por ultrasonido un embarazo cervical en cuanto a la ecografía también se puede confirmar al demostrar el signo del deslizamiento pregunta de narm 2020 y 2021 el signo del deslizamiento para confirmar embarazo cervical cuando se aplica presión suave sobre el cuello uterino con con la zona ecográfica vamos a tener deslizamiento de este producto esto se realiza durante la exploración transvaginal para descartar un aborto en evolución y aborto retenido Entonces esto es muy importante también para conocer un embarazo ectópico cervical ahora tenemos el embarazo heterotópico pregunta que siempre hacen en todos los senar por lo menos en los últimos 4 años han hecho esta pregunta el embarazo tópico es la presentación simultánea de un embarazo intrauterino y extrauterino y recordemos que el examen ecográfico de la pelvis y del abdomen era una mujer sintomática va a ayudarnos esto a detectar un embarazo heterotópico de forma precoz Entonces tenemos aquí también dos signos que se han preguntado año con año en el enarm a mí me preguntaron justamente el del anillo de fuego y la cambié por error bueno no por error porque me confundí y tuve miedo entonces también consejo para tu enarm 2024 la respuesta quees colocado al principio ya no la cambies lo más probable es que te equivoques en tu nueva respuesta no lo Vale entonces tenemos el signo del anillo de fuego el cual es la hipervascularización periférica de el producto y este es el del signo del anillo tubárico y tal cual aquí tenemos el embarazo heterotópico pero como puedes observar está teniendo Esta vascularidad que está activa Y eso se refiere el anillo de fuego por el color del dopper que es un anillo que está rodeando completamente al producto entonces signo del anillo de fuego para el embarazo ectópico y también tenemos el famoso signo del látigo que justamente si tú volteas tu doper Pues aquí vas a tener la correa de vasos excéntrica que tiene un flujo de baja resistencia en el dopper que sugiere tejido trofoblástico Este es el producto y este es el látigo y tal cual Esos son los vasos que están nutriendo a ese producto entonces así lo vas a conocer como el signo del látigo y esta Alo de fuego que rodea a el producto es el signo del anillo de fuego recuérdales porque te los van a preguntar tenemos ahora tratamiento médico tratamiento quirúrgico y tratamiento conservador es muy importante que conozcas las indicaciones de cada uno para que lo puedas responder correctamente en tu enarm tenemos que el metrotexate es el tratamiento de primera elección Aquí vamos a presentar un un efecto citotóxico sobre el tejido blástica muy bien entonces tratamiento médico metrotexato primera lección Perdón que lo repita así de la nada pero este es una respuesta correcta en tu en Te lo prometo se recomienda en paciente estable o con sangrado transvaginal leve y dolor leve o lo que es lo mismo la triada que revisamos del embarazo ectópico no roto también debes cumplir cierto valor de gonadotropina coron como una fracción Beta esta tiene que ser menor a 3,000 unidades o tal cual de acuerdo a la guía de práctica clínica y su algoritmo que veremos más adelante un valor entre 6,000 y 15,000 unidades también con un saco gestacional menor a 3.5 cm y ya se pasó este valor ya no es candidato a metro texate y también está indicado en pacientes con deseo de fertilidad pues tal cual lo que vo caar el metrotexate es acabar con el producto pero no va a alterar en ningún momento ni va a requerir cirugía y por lo tanto no vamos a ar la fertilidad de la paciente sin embargo si tiene contraindicaciones que tienes que conocer no se puede utilizar en pacientes con lactancia materna en pacientes con inmunodeficiencias enfermedad acidophilic no laparoscópico paciente dispuesta a volver para seguimiento uno de los más importantes considerando riesgos de la anestesia y pacientes sin estas contraindicaciones para el metro texate el esquema que también se ha preguntado en diversos enarms la dosis seriada es de 1 mg kilo de peso intramuscular en los días 1 3 5 y 7 esto y recuerda que previo al cumplimiento de las dosis subsecuentes el valor debe descender al menos en un 15 por aquí tenemos el tratamiento quirúrgico donde tienes que recordar que la laparoscopía es el tratamiento de elección tratamiento de elección quirúrgico muy bien entonces tratamiento médico y de primera elección es metrotexate pero si la paciente requiere tratamiento quirúrgico la laparoscopía es el tratamiento de primera línea Por qué pues se asocia con una recuperación más rápida un tiempo más breve de hospitalización reducción de costos globales así como menor dolor hemorragia y formación de adherencias las indicaciones para este tratamiento que va a ser una salpingectomía laparoscópica se refiere a la recepción segmentaria o completa de la trompa de falopio y sus indicaciones van a ser embarazo ectópico en la misma trompa trompa gravemente lesionada hemorragia no controlada un embarazo heterotópico y falta de deseos de tener hijos también tenemos la salpingostomía que es el método de acción en las mujeres en edad productiva que deseen preservar su fertilidad muy bien ahora tenemos algunas consideraciones especiales con otro tipo de embarazos que ya revisamos pero hay que conocer cómo se va a tratar O cuál va a ser su tratamiento quirúrgico en el caso del embarazo cervical si se diagnostica tiempo se evitará una hemorragia incontrolable con histerectomía y justamente el tratamiento quirúrgico consistirá en realizar un legrado cervicouterino por aspiración y la hemorragia secundaria se tendrá que detener con puntos de sturmdorf muy bien y ahora en cuanto al embarazo heterotópico vemos que cuando un embarazo tubario coexiste con uno uterino se puede inyectar cloruro de potasio en el saco del embarazo tubario que tal cual estamos observando acá donde vemos la laparoscopía en un embaro exino en la trompia de falopio derecha este como tal es el útero y este es el embarazo ectópico en la ampolla bien esta imagen es tomada directamente de la gpc tenemos dos algoritmos que ven mucho mucho la pena revisar y siempre que encuentres tu via de práctica clínica te recomiendo que revises el algoritmo que se encuentra hasta abajo también la lista de verificación pero el algoritmo es una parte superimportante entonces en pacientes con embarazo ectópico hay que valorar Si requiere manejo quirúrgico o no En caso de que sí lo maneje hay que saber si la paciente está hemodinámicamente inestable no te esperas y es laparotomía exploradora ni modo Pero si la paciente está estable vas a realizar laparoscopía de aquí va a depender si tiene o no deseos de fertilidad o si tiene o no paridad satisfecha si la paciente tiene paridad satisfecha o ausencia de patología en la trompa contralateral se realizará salpingectomía pero si la paciente tiene deseo de fertilidad y o aparte presenta alguna patología en la trompa contralateral que pud quiera afectar su fertilidad a largo plazo pues entonces se realizará salpingostomía muy bien entonces prácticamente es la gran diferencia entre uno y otro si la paciente ya tiene paridad satisfecha salpingectomía Y si la paciente todavía no tiene paridad satisfecha Entonces se realiza salpingostomía en cuanto al embarazo ectópico en paciente estable hemodinámicamente hay que ver si cumple Los criterios que revisamos anteriormente un tamaño menor a 3.5 que sea asintomática O sea que no tenga un dolor se o un sangrado Severo ausencia de actividad cardíaca en el feto esa es una que nos dijeron ausencia de líquido libre en fondo de sac de Douglas Si no cumple Los criterios es manejo quirúrgico Y si sí los cumple Ahora sí hay que ver los niveles de conropa Crónica humana si tiene valores de menos de 1000 o los niveles están decrecientes se realizará manejo expectante muy bien este manejo expectante difícilmente se realiza en México por la falta de seguimiento y por las complicaciones que puede presentar la paciente pero es es válido saber que existe esta parte en la guía de pertida clínica si esos manejo expectante hay que realizar con atropina corónica humana dos veces por semana Y también una ecografía transvaginal semanal si hay una disminución de menos del 50% del valor basal y aparte el tamaño es menor en los 7 días posteriores únicamente observación si no se cumple con est esto O sea que no disminuya A menos del 50% la gat tropina corónica humana y el tamaño no reduzca en 7 días requerirá manejo médico con su defecto salpingectomía de rescate en caso de que tenga una agot Pina Crónica humana de menos de 3000 Pero obviamente más de 1000 hay que decidir si es candidata a manejo médico o no es candidato a manejo médico sí okay Entonces vamos a decidir si vamos a realizar dosis múltiple o dosis única aquí está la dosis múltiple que nosotros vimos metr de exate 1 mg kil intramuscular 10as 1 3 5 7 también está leucovorin 6 mg intramuscular y luego 7.5 vía oral los días 2 4 6 y 8 hay que realizar gonadotropina colónica humana fracción Beta semanal y revisar laboratorios y vamos a completar cuatro dosis o hasta que la la la gatr Pina Crónica humana fracción beta disminuya en un 15% en 48 horas en el caso de que decidamos el esquema de dosis única se va a dar es de segunda elección metrotexate 50 mg sobre metro cuadrado de superficie corporal intramuscular y vamos a realizar seguimiento los días 4 y 7 y luego semanal con laboratorios si la fracción Beta de La gonadotropina Crónica humana disminuye más de 15% en los 4 a 7 días siguientes pues Únicamente se deja obs a ación y si no se dará una segunda dosis igual de metrotexate 50 mg Met cuad de superficie corporal intramuscular y listo médico eso es el embarazo ectópico vamos a revisar los puntos para llevar a casa y que también son preguntas de narm tenemos por ejemplo una que se hizo en 2021 el fenómeno de aras stela que es la modificación que ocurre en el endometrio cuando existe un embarazo extrauterino también recuerda que en el ultrasonido transvaginal vas a encontrar el signo del anillo de fuego así como también el signo del látigo perfecto ahora Recuerda que el tratamiento médico de primera elección es metrotexate y ya vimos 1 mg kilo de peso y este va a ser el va a ser los días 1 3 5 7 muy bien recuerda Qué niveles de gonot Pina Crónica humana entre 1000 a 2000 Sin saco gestacional te debe hacer pensar en un embarazo ectópico perfecto ahora la laparoscopía Recuerda que es el tratamiento quirúrgico de elección sin embargo el tratamiento médico y el tratamiento de primera elección sigue siendo el metrotexate ahora recuerda Los criterios de que Los criterios de mop peritoneo en el embaro ectópico van a ser un dolor pélvico espontáneo líquido libre por encima del fondo uterino y una hemoglobina menor a 10 g sobre es litro cuando tienes dos de tres es muy probable que que t peritoneo sea secundario a un embarazo ectópico punto super importante que otra vez te repito te van a preguntar Sí o sí la triada del embarazo ectópico roto es amenorrea más hemorragia transvaginal abundante más abdomen agudo y recuerda que el tratamiento antibiótico antes y de un procedimiento de el grado uterino o ameu va a ser doxiciclina 100 mg antes y 200 mg después del procedimiento esta la vamos a decir varias veces a lo largo de la revisión de temas de obstetricia ginecología pero es importante que lo sepas y listo médico Eso es todo por el día de hoy un tema super rentable super relevante de verdad en el enar 2023 abusaron de este tema lo preguntaron muchas muchas veces Entonces yo creo que con la clase de hoy bajita la mano y sin temor equivocarme unas 10 15 preguntas de ya están Ya están resueltas Entonces te recomendamos que estudies mucho y ya nos veremos en una siguiente emisión recuerda seguirnos en nuestras redes sociales Facebook Instagram x tiktok este canal de YouTube y ahora también en el podcast muy bien médico ya nos veremos después mucha suerte